Учреждения медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов являются важнейшими элементами системы здравоохранения и, особенно, социальной защиты населения. В настоящее время в Российской Федерации ежегодно увеличивается контингент инвалидов, следовательно, растет потребность в экспертной и реабилитационной помощи. Появившиеся за последние годы нормативные акты (Указ Президента РФ N 394 от 25.03.93 г. "О профессиональной реабилитации и обеспечении занятости инвалидов", приказ Минздравмедпрома РФ N 5 от 13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности", Федеральный закон N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в РФ" и др.) ориентируют на коренную перестройку экспертной и реабилитационной работы как в учреждениях здравоохранения, так и в системе социальной защиты населения. Речь идет о создании принципиально новых Государственных служб медико-социальной экспертизы и реабилитации. Для перехода к новым формам работы требуется подготовительный период, в течение которого следует определить пути решения проблем методологического характера для обеспечения единства экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности, экспертной и реабилитационной работы, медицинских и социальных аспектов экспертизы и реабилитации. С этой целью необходимо разработать принципиально новые подходы к формированию экспертных и реабилитационных подразделений и организационно-методические основы их деятельности.

Для научного обоснования путей совершенствования работы Государственной службы медико-социальной экспертизы в условиях крупного промышленного региона на этапе перехода от врачебно-трудовой к медико-социальной экспертизе потребовалось изучить основные контингенты больных, проходящих освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), выявить основные дефекты работы первичных БМСЭ и причины их возникновения, исследовать отдельные направления работы БМСЭ.

Исследования выявило особенности экспертизы двух контингентов населения: лиц трудоспособного возраста и лиц старшей возрастной группы.

Основным объектом оценки БМСЭ у лиц трудоспособного возраста является оценка трудоспособности и уже потом прочих ограничений жизнедеятельности (поведения, восприятия, передвижения, самообслуживания и др.) на основе изучения медицинского, социального и психологического критериев. Основой формирования экспертного заключения является: оценка ограничения жизнедеятельности, уровня компенсации нарушенных функций, выраженность социальной недостаточности больного. Завершающим этапом медико-социальной экспертизы является формирование индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Результаты исследования медико-социальной экспертизы лиц трудоспособного возраста в БМСЭ общего профиля показали существенные дефекты оформления направления в БМСЭ: недостаточное клиническое обследование больных (27,4+/-1,29 на 100, р<0,05), неправильная оценка степени функциональных нарушений (43,2+/-2,21 на 100, р<0,05), несоответствие диагноза принятой классификации (20,8+/-1,81 на 100, р<0,05), комплексные дефекты оформления документации (38,8+/-2,23 на 100, р<0,05), недостаточное проведение восстановительных мероприятий до направления в БМСЭ (67,4+/-2,09 на 100 обследованных, р<0,05).

Особенностями медико-социальной экспертизы лиц трудоспособного возраста являются:

1. Меньшая выраженность медико-биологических последствий заболеваний и значительные социальные последствия заболеваний, определяющие необходимость глубокого анализа социальных критериев, особенно, характера и уровня нетрудоспособности.
2. Необходимость квалифицированной оценки степени остаточной трудоспособности и оформления научно обоснованных трудовых рекомендаций. Трудовая рекомендация БМСЭ крайне редко оформляется инвалидам 2 группы (5,4+/-1,03% от числа инвалидов 2 группы), инвалидам 1 группы - практически не оформляются вообще. Инвалиды 3 группы все имеют трудовые рекомендации, однако их качество у трети инвалидов низкое: не указываются противопоказанные условия труда инвалидов (4,8+/-0,97% , р<0,05), недостаточен перечень рекомендуемых профессий у 21,6+/-1,88% инвалидов, редко рекомендуется обучение или переобучение (у 1,6+/-1,1% инвалидов).
3. Необходимость качественного информационного обеспечения специалистов БМСЭ о характере и условиях труда инвалида на рабочем месте, возможностях его трудового устройства на конкретном предприятии или учреждении. Это потребовало разработки новой формы направления больных в БМСЭ, включающей графы по оценке проведения реабилитационных мероприятий, медико-социальные последствия болезней, основания для направления больных в БМСЭ (в настоящее время она утверждена Приказом МЗ РФ). Лицам, нуждающимся в оформлении трудовых рекомендаций, дополнительно заполнялась "Карта социально-трудового обследования инвалида" с указанием характера и режима труда, возможностей трудоустройства инвалида. С внедрением новой формы направления в БМСЭ значительно возрос объем информации о каждом больном по характеру и эффективности восстановительных мероприятий (в 88% направлений в БМСЭ указывается эффективность проведения реабилитационных мероприятий), улучшилось заполнение граф по данным объективного обследования больного с характеристикой дефекта и оценкой степени нарушений функций организма. Только в 12,0 случаях на 100 обследованных отмечены дефекты оценки степени функциональных нарушений (ранее было до 43,2 на 100). Комплексные дефекты в оформлении новой формы направления в БМСЭ составили 17,5 на 100 обследованных (ранее 38,8 на 100). Благодаря информации, указанной в "Карте социально-трудового обследования инвалида", отмечено повышение качества трудовых рекомендации БМСЭ: они стали более конкретны, индивидуальны, учитывают ограничения профессиональной трудоспособности. Среди исследованной группы инвалидов при оформлении трудовой рекомендации дефектов не отмечено (ранее дефекты составляли до 34,1 на 100 обследованных). Новые формы направления в БМСЭ были впоследствии утверждены приказом МЗ РФ N 141 от 14.05.97 г. "О введении учетной формы "Направление на медико-социальную экспертизу".
4. Формирование экспертных решений на основе оценки реабилитационного потенциала лиц трудоспособного возраста для разработки научно обоснованных индивидуальных программ реабилитации, направленных на комплексное проведение восстановительных мероприятий, повышение конкурентоспособности на рынке труда, интеграцию инвалидов в общество.
5. Потребность в научно обоснованных методиках оценки медико-социальных последствий заболеваний и реабилитационного потенциала инвалида в процессе медико-социальной экспертизы.

Изучение медико-социальных характеристик контингента инвалидов нетрудоспособного возраста показало, что ежегодный объем освидетельствований их составил от 64 до 73% за последние 3 года, преобладание инвалидов 1 и 2 групп (98,2%) с патологией системы кровообращения, что свидетельствует о значительной роли возрастных изменений в тяжести инвалидности. Высокий уровень социальной недостаточности отмечается при ограничении способности к профессиональной деятельности и экономической самостоятельности, которые имеются у всех инвалидов старших возрастных групп, ограничение физической независимости (56,6+/-2,21 на 100 обследованных, р<0,05), мобильности (62,3+/-2,16 на 100 обследованных, р<0,05). Именно они определяют необходимость особого подхода к проведению реабилитационных мероприятий, направленных на адаптацию инвалидов старшей возрастных групп к условиям окружающей биосоциальной среды в соответствии с их социально-ролевой функцией. Между тем, у лиц старшей возрастной группы выявлены существенные дефекты оформления документов в БМСЭ (комплексные дефекты отмечены в 31,6+/-2,07 на 100 обследованных, р<0,05), а уровень проведения восстановительных мероприятий до направления в БМСЭ - 25,2+/-1,94 на 100 обследованных (р<0,05). При медико-социальной экспертизе лиц старшей возрастной группы имели место следующие ошибки: