Эндометриоз: современный взгляд на проблему.

Проблема лечения больных эндометриозом продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, а также ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Кроме того, эндометриоз считают одним из загадочных заболеваний женщин репродуктивного возраста в пределах 25-40 лет. Это заболевание может также возникать и в период менопаузы. В этих случаях характерная симптоматика по мере угасания репродуктивной функции постепенно исчезает без какого-либо лечения.
Эндометриоз классифицируют как генитальный и экстрагенитальный.
При наружном генитальном эндометриозе эндометриоидные очаги располагаются вне полости матки на органах и брюшине малого таза, преимущественно на яичниках, маточных трубах, позади матки, на связках, ее поддерживающих, на шейке матки и слизистой стенок влагалища.
При экстрагенитальном варианте эндометриоза его гетеротопии локализуются на петлях кишечника, в области прямой кишки, на мочевом пузыре в области пупочного кольца и даже на конечностях.
Следует отметить, что эндометриозная ткань сама по себе не относится к злокачественным новообразованиям, однако, тем не менее, представляет собой достаточно серьезную патологию, требующую активного лечения.
Существует целый ряд факторов, стимулирующих развитие эндометриоза, среди которых особо следует выделить наследственную предрасположенность, избыточный уровень эстрогенов, возраст старше 35-45 лет, уменьшение длительности менструального цикла, увеличение объема менструальной кровопотери, злоупотребление алкоголем и кофеином, нарушение обмена веществ, сопровождающееся висцеральным типом ожирения, влияние некоторых химических веществ.
Многолетние наблюдения позволяют утверждать, что прием гормональных контрацептивов, а также предыдущее использование внутриматочных средств снижает риск развития эндометриоза.
Этиология и патогенез этого заболевания по сей день, продолжают оставаться до конца не выясненными. Тем не менее существует целый ряд концепций, которые объясняют его появление. Наиболее принятая в гинекологии теория имплантационного заброса эндометриоидных клеток с током крови в брюшную полость через маточные трубы во время менструации. Эта ткань прикрепляется на брюшине или органах малого таза с последующей имплантацией и пролиферацией.
Не укладывающийся в эту схему экстрагенитальный эндометриоз предположительно объясняют возможностью распространения "доброкачественных" метастазов посредством сосудистой и лимфатической систем.
Какими бы факторами не объяснялось происхождение данной патологии, в установлении патогенеза ее существенная роль отводится различным нейроэндокринным нарушениям, изменению иммунного статуса и наследственным факторам.
Основные клинические проявления эндометриоза: дисменорея, диспареуния (болезненность при половом акте и гинекологическом обследовании), дисхезия, нарушения менструального цикла и бесплодие. Примерно у каждой 3-й больной диагностируется галакторея - выделения молозива из сосков. Нарушение менструального цикла могут проявляться в виде обильных кровотечений, а также в виде скудных кровянистых выделений как до, так и после менструации. Степень выраженности болевого синдрома впрямую не коррелирует с размерами эндометриозных гетеротопий, которые выявляются при одновременном клиническом и эндоскопическом обследовании.
Наиболее тяжелым последствием эндометриоза является бесплодие, которое наблюдается у 35-45% больных. Оно связывается с изменениями в перитонеальной жидкости, нарушением процессов овуляции, развитием иммунологической патологии и трубно-перитонеальными нарушениями. Наличие в перитонеальной жидкости интерлейкинов и некротизирующего опухолевого фактора и одновременное увеличение числа макрофагов приводит к снижению подвижности спермы. В то же время повышение уровня простагландинов снижает сократительную активность маточных труб.
Распространение очагов эндометриоза на связки, трубы, брюшину и яичники вызывает спаечный процесс, который провоцирует нарушение проходимости маточных труб и, как следствие, приводит к бесплодию.
Диагностика эндометриоза, на первый взгляд, не представляет затруднений. Однако возникают проблемы дифференциально-диагностического характера, требующие достоверно отделить заболевание органов малого таза со сходной клинической картиной.
Представляется целесообразным привести весь спектр диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление эндометриоза. Сюда, прежде всего, нужно отнести клиническое и гинекологическое обследование с внимательным предварительным анализом жалоб больных. На втором этапе следует использовать ультразвуковое исследование для выявления эндометриоидных кист и аденомиоза. Подтвердить или опровергнуть наличие аденомиоза успешно помогает гистеросальпингография или гистероскопия. Но наиболее информативным и минимально травматичным методом в этих случаях является лапароскопия. Этот метод позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить степень распространенности эндометриоза, увидеть выраженность спаечного процесса, оценить состояние маточных труб. Одновременно с диагностическими целями метод позволяет провести микрохирургическое лечение выявленной патологии. Обычно подобная операция проводится в условиях стационара под интубационным наркозом.
При проведении последующей гормональной терапии необходимо учитывать стадии распространения наружного генитального эндометриоза и аденомиоза. Согласно классификации Американского общества плодовитости различают четыре стадии в первом случае и три стадии - во втором.
Одним из наиболее точных методов диагностики аденомиоза является гистероскопия. Эта процедура позволяет произвести осмотр полости матки специальным оптическим прибором сразу после окончания менструации, когда на фоне тонкой слизистой достаточно отчетливо видны кровоточащие эндометриоидные ходы. Процедура осуществляется под внутривенным наркозом.
Прежде чем определять тактику лечения, необходимо тщательно верифицировать диагноз.
Для лечения эндометриоза применяются как медикаментозные, так и хирургические методы лечения.
Еще два десятка лет тому назад больные эндометриозом подвергались хирургическому вмешательству, включавшему в себя полное удаление матки, маточных труб и яичников. Как ни парадоксально, но такое тотальное вмешательство отнюдь не гарантировало больную от последующих рецидивов заболевания, однако совершенно однозначно лишало женщину возможности иметь детей.
За последние годы наука серьезно шагнула вперед, и в гинекологии стали широко применяться новые высокотехнологичные малоинвазивные методики. Отнесем сюда уже упоминавшуюся лапароскопию, которая позволяет диагностировать даже ранние стадии эндометриоза, не говоря уже о его распространенных формах. Бесспорным преимуществом метода лечебно-диагностической лапароскопии является возможность сохранения или даже восстановления репродуктивной функции женщины. Применение этого метода является своеобразной точкой отсчета в новом подходе к лечению эндометриоза.
Но остается также актуальной проблема медикаментозного лечения эндометриоза, которая предполагает применение нескольких групп различных препаратов.
В качестве первой группы используются эстроген-гестагенные препараты, к числу которых относятся нон-овлон, силест, марвелон и др. Принцип терапевтического действия здесь основывается на способности этих лекарств подавлять овуляцию и секрецию эстрогенов. Однако при приеме этих средств есть определенные ограничения, которые связаны с тем, что низкие дозы гестагенов,в них содержащиеся, могут давать выраженный эффект только на начальных стадиях патологического процесса, купируя сопровождающий его болевой синдром. При обширной распространенности эндометриоидных очагов применение этих средств не дает лечебного эффекта. Врач, назначающий подобную терапию, должен помнить, что эти препараты имеют существенные побочные эффекты, проявляющиеся в виде тошноты, рвоты. Также могут иметь место межменструальные кровянистые выделения, болезненность молочных желез и т.д.
При всех стадиях эндометриоза показаны такие гестагенные препараты, как дюфастон, норколут, утрожестан, неместран. Подобную терапию строят по непрерывной схеме в течение 6-8 месяцев. Наилучший терапевтический эффект выражен при 1-Б стадиях эндометриоза. Побочные эффекты подобны тем, которые имеют место в первой группе препаратов, однако здесь может еще добавиться депрессия.
В таком же непрерывном режиме в течение 6-8 месяцев назначаются и антигонадотропные препараты, оказывающие подавляющее действие на секрецию гонадотропных гормонов и местно гормональные рецепторы органов-мишеней. В числе этих средств следует упомянуть данол, даназол, даноген и др. У препаратов данной группы имеется противопоказание: их прием исключается при повышенном уровне собственных андрогенов в организме и гирсутизме. Кроме того, при их приеме наличествуют побочные реакции в виде гипергидроза, "приливов", изменения веса, огрубения голоса, усиления роста волос.
Наиболее оптимальными препаратами, применяемыми для лечения эндометриоза, являются агонисты гонадотропных релизинг-гормонов. Это препараты последнего поколения для лечения гиперпластических процессов гениталий. Прием этих средств обеспечивает стойкое подавление овуляции и уровня эстрогенов, что приводит к заметному уменьшению роста эндометриоидных очагов. У этих препаратов практически отсутствуют побочные эффекты. Более того, их можно назначать всего лишь один раз в месяц. Редкие побочные реакции в виде "приливов" можно предотвратить приемом низкодозированных эстроген-гестагенов.
Еще одним существенным преимуществом этих препаратов является тот факт, что они дают наименьший из всех предыдущих групп процент рецидивов заболевания.
Анализ отдаленных результатов лечения позволяет констатировать, что комбинированный метод лечения, включающий как хирургическое, так и медикаментозное лечение, снижает риск повторного заболевания в 2-3 раза. Это делает его методом выбора при лечении такого сложного и серьезного заболевания, каким является эндометриоз.

Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.