Сердечная недостаточность в детском возрасте.

Окончание. Начало в N 25.


Самые характерные симптомы СН - одышка, кардиомегалия, отеки, цианоз, увеличение печени, нарушение периферического кровообращения, в частности, похолодание конечностей и т.д. Очень важно тактически правильно выстроить диагностику: объективно оценить данные инструментальных и лабораторных исследований, определить топику порока, а также преобладание систолической или диастолической дисфункции. При этом венозная гипертензия, отек легких, и кардиомегалия определяются с помощью рентгенографии; гипертрофия и перегрузка отделов сердца, нарушения ритма и проводимости - электрокардиографически. Фонокардиография позволяет оценить сердечные тоны и дополнительные феномены, а эхо- и допплерэхокардиография помогает уточнить характер врожденного порока сердца, вариант кардиомиопатии, оценить насосную и контрактильную функции сердца, клапанную регургитацию, градиент давления при стенозах, дать анализ трансмитрального и транстрикуспидального кровотока для оценки диастолической функции сердца, провести гемодинамический контроль за лечением сердечной недостаточности.
Для верификации диагноза существенно важно исследование кислотно-щелочного состояния, привлечение ангиографических методов обследования, а также радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которая играет особенную роль в выявлении аритмогенной дисплазии правого желудочка.
Врач, имеющий дело с сердечной недостаточностью, всегда должен начинать с уточнения диагноза и выяснения основной причины данной патологии. Важно также выяснить вариант и степень тяжести сердечной недостаточности у данного ребенка по клиническим и эхокардиографическим критериям. На следующем этапе необходимо выявить сопутствующие заболевания.
Очень важным является анализ использования лекарственных средств с целью исключить потенциально опасные в прогрессировании сердечной недостаточности. К их числу, прежде всего, относятся антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, антигистаминные и антиаритмические препараты IA, IC классов и некоторые антибиотики.
Медикаментозную терапию необходимо выстраивать в следующих направлениях: назначение сердечных гликозидов и негликозидных кардиотонических средств, что способствует повышению сократительной способности миокарда. Объемную и нейрогуморальную разгрузку сердца обеспечивают диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а миокардиальную - бета-блокаторы. Предотвращение или замедление ремоделирования сердца обеспечивают также ингибиторы АПФ.
При систолическом варианте сердечной недостаточности обычно применяют сердечные гликозиды: строфантин, дигоксин в дозе насыщения с переходом на поддерживающую дозу. Применяются также негликозидные кардиотоники при брадикардии, падении артериального давления до стабилизации сердечной деятельности - добутамин 1-15 мкг/кг/мин. Назначаются также диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг, а затем верошпирон - 2 мг/кг. Из ингибиторов АПФ преимущество отдается каптоприлу - 0,5-1 мг/кг и эналаприлу в дозе 0,1-0,3 мг/кг.
Несколько иначе строится лечебная тактика при диастолическом варианте сердечной недостаточности. Прежде всего, ограничивается прием дигоксина и мочегонных средств. Ингибиторы АПФ применяют примерно в том же диапазоне. Кроме того, здесь добавляются бета-адреноблокаторы - обзидан в дозировке 0,1-6 мг/кг и метопролол - от 20 до 150 мг в сутки.
Лечащему врачу необходимо заострить внимание на том, что при всех вариантах и степенях тяжести сердечной недостаточности обязательно назначается кардиометаболическая терапия, а именно: карнитин 50-100 мг/кг, милдронат 0,5-1 г в сутки, дополнительно назначается неотон в дозировке от 100 до 1000 мг в сутки, препараты калия, магния, витамины.

Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.