ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ
Весьма значительную по численности категорию больных составляют пациенты с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. Учитывая, что при этом страдают сосуды голени и стопы, создаются прекрасные возможности для дуплексного сканирования, выявляющего утолщенную стенку артерии и сегменты стенозирования или окклюзии артерий, вплоть до пальцевых.
В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского разработана уникальная методика лечения больных ОТ. Она достаточно проста в применении и основана, прежде всего, на подавлении очага воспаления при помощи комбинированного применения цитостатиков и гормонов. В первый день внутривенно вводится по 1000 мг циклофосфана на депо-преднизолона. На второй день и третий дни вводят только по 1000 мг гормона. Далее следует проверка на "С" - реактивный белок, СОЭ и иммунологические показатели. Если ожидаемый эффект в течение 7-10 дней не проявляется, то курс лечения может быть повторен. При этом обычная гормонотерапия не используется. Лечение подкрепляется применением простагландина Е1. однако и такая массированная терапия не всегда достаточно эффективна. У больных облитерирующим тромбангиитом обычно окклюзированы все артерии голени и стопы и поэтому выполнение у них обычных шунтирующих операций невозможно.
В этих случаях в институте применяется операция артериализации венозной системы конечности. При этом венозный трансплантат, вшивающийся в подколенную артерию, анастамозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. В результате происходит разрушение венозных клапанов на стопе. Если этот эффект сохраняется хотя бы в течение 3 месяцев, ишемия конечностей исчезает.
Опыт показал, что весомый результат дает комбинированное применение, как сосудистых реконструкций стандартного характера, так и артериализация венозного кровотока. Это позволяет спасти от ампутации в среднем до 89% больных. Одновременно следует отметить, что заболевание ОТ чрезвычайно отягощается у курильщиков. При описанных методах лечения у больных, прекративших курение, конечность сохранялась в 90% случаев, а у тех, кто продолжал курить, только в 74%.
Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), наличии перемежающейся хромоты, объективных данных осмотра (систолический шум над подвздошными и бедренными артериями, отсутствие пульсации артерий стопы). Решающую роль в диагностике на этом этапе играет вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления. У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Cнижение ЛПИ даже всего до 0,9 свидетельствует о поражении сосудов нижних конечностей.
При наличии у больного I или II "А" степени ишемии ему проводится консервативная терапия. II "Б" степень ишемии ставит пред врачом альтернативу: либо продолжать консервативное лечение, либо назначать ему реконструктивную сосудистую операцию, особенно если это позволяет улучшить качество жизни.
Больные с критической ишемией (III и IV степенью) требуют стационарного лечения. При этом необходима точная диагностика характера поражения артериальной системы обеих конечностей. Здесь приоритет отдается аорто-артериографии с обязательным контрастированием брюшной аорты и всех артерий конечности. Дуплексное сканирование дает хороший результат только с учетом высокой квалификации специалиста и наличия достаточного времени для исследования.
На этом этапе поражения хороший результат дает реконструктивная сосудистая операция. При этом обязательным условием является, чтобы только сосудистый хирург, а не какой-то другой специалист определил показания и противопоказания к ней. Кстати, противопоказаний к операции не так уж много: это сердечная недостаточность IIБ-III степени, крайняя степень хронической почечной недостаточности и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.
Техника этих операций достаточно хорошо отработана. При них используются как отечественные, так и импортные протезы. Сосудистому хирургу следует использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии и нельзя его накладывать выше устья нижней брыжеечной артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Раны дренируются в течение 24 часов. В основном используется эпидуральная анестезия. Анализ отдаленных результатов этих операций позволяет достоверно судить о снижении летальности, увеличении выживаемости больных и существенном улучшении качества их жизни.
В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появились новые понятия и методики: дилатация, стентирование и эндопротезирование. Как показал опыт, особенно надежные результаты при дилатации получены у больных при стенозе общей подвздошной артерии. Применение стентов пока только набирает темпы. Дилатация стенозов и окклюзий бедренных артерий дает результат только при коротком поражении артерии. При дилатированных артериях голени длительной проводимости пока получить не удалось. Достаточно успешно применяется эндартерэктомия из бедренной артерии с использованием протеза из политетрафторэтилена. Контроль за состоянием просвета эндопротеза ведется с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Первичная проходимость такого эндопротеза может составлять до 84,5%. Эта методика сохраняет собственную вену больного.

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ
Другим заболевание, при котором сосудистый хирург может спасти жизнь больного, является аневризма брюшной аорты. Основным и достоверным диагностическим методом при этом служит ультразвуковое исследование. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм служит непременным основанием для оперативного лечения. При этом больной часто не предъявляет никаких жалоб, а между тем в лучших клиниках мира смертность от разрыва брюшной аорты равна 90%! Вот почему так важна своевременная ультразвуковая диагностика.
При данной операции используется лапаротомный или забрюшинный доступы. Аневризма при этом не выделяется, а освобождается только проксимальная часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анастамозируется внутрь аневризматического мешка с "нормальной" аортой и артериями и затем закрывается стенками аневризмы. Полость аневризмы дренируется в течение 24 часов. Больной встает обычно на следующий день. Целесообразность таких операций не подлежит сомнению, поскольку они значительно снижают послеоперационную летальность, а прооперированные таким способом пожилые больные доживают до глубокой старости. Еще одной операцией, которая может спасти больного, является эндопротезирование. Однако на этом пути есть еще немало подводных камней и сложностей, которые пока еще не позволяют достаточно широко применять этот метод в повседневной практике. Это, прежде всего высокая цена эндопротеза. Кроме того, эндопротезирование сосудов может давать серьезные осложнения, связанные с негерметичностью прилегания протеза. У ряда больных спустя год после эндопротезирования наблюдался разрыв аневризмы. С другой стороны, последующие модификации эндопротезов постоянно усовершенствуются с учетом предшествующих недоработок. Это позволяет постепенно улучшать результаты операций и снижать летальность. В этом отношении показателен опыт Кливлендской клиника в США, где послеоперационную летальность при эндопротезировании удалось снизить до 1,2%, а в отдаленном периоде только у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с эндопротезированием.
В нашей стране, учитывая наши условия, слабое финансирование и недостаточную подготовку необходимых кадров, эндопротезирование пока еще остается экспериментальным методом.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.
И еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург - это ишемический инсульт. В современной России он стоит на втором месте среди причин смертности после инфаркта миокарда. Этот показатель намного выше, чем в странах Европы, США и Канаде. Доказано, что при стенозе сонной артерии в условиях двухгодичного консервативного лечения повторный инсульт наблюдается у 24% больных, тогда как после каротидной эндартерэктомии инсульт имеет место только у 7%, включая интраоперационные осложнения.
В отделении сосудистой хирургии института им. А.В. Вишневского практически за 20 лет произведено было около 1,5 тысяч реконструктивных операций на брахицефальных сосудах, подавляющая часть из которых проводилась при поражении сонных артерий. Приоритетным диагностическим методом при этом было дуплексное сканирование
Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требуют специальных условий для их выполнения. Незыблемой остается необходимость интраоперационного контроля за толетарностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией или определение ретроградного артериального давления или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью странскраниальной допплерографии. Классическая каротидная эндартерэктомия всегда выполняется в открытом поле зрения. Во время операции удаляется не только интима, но и медиа. По сравнению с прямым закрытием артериотомии с помощью шва предпочтительным является применение заплаты. При этом наилучшие результаты были получены при использовании заплаты из аутовена, однако при этом есть опасность аневризматических расширений в последующем. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат.
При наличии короткой бляшки 10-15 мм во внутренней сонной артерии, а также ее изгибе или кинкинге показана , при которой внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения этой операции важно четко увидеть окончание эверсионной эндартерэктомии и проконтролировать фиксацию интимы в ее дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонной артерий. Необходимым считается наложение широкого анастомоза. Методика может быть использована и при применении внутреннего шунта. В проведении этих операций результаты отечественных ученых соответствуют мировым стандартам.
Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии позволяют с уверенностью говорить об отсутствии ипсилатеральной неврологической симптоматики. После АКШ эта операция становится самой распространенной в мире. Преимущества этой операции и в том, что она не требует высоких материальных затрат.
В последние годы появились работы по применению дилатации и стентированияэмболизации сосудов головного мозга из атеросклеротической бляшки в момент ее дилатации, применяются три способа профилактики: введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюдирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации, причем больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока; введение в дистальный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не перекрывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмболы, отсасываемые катетером; осуществление окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведение ретроградного кровотока в бедренную вену. В первых двух случаях есть опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Применение защиты мозга, низкопрофильных катетеров и самораскрывающихся стентов позволило снизить процент рестеноза, а также летальности до минимальных величин.
Стентирование стеноза сонной артерии должно проводиться только в условиях высококвалифицированных лечебных учреждений. А показаниями к его проведению служат: больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии и рестенозом, а также больные после радикационной терапии на шее, в случаях высокой бифуркации сонной артерии и, наконец, больные, неоперабельные открытым путем.
При стенозе брахицефального ствола операцией выбора может служить дилатация.
Поскольку большинство больных имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Оно направлено на коррекцию артериальной гипертензии при помощи бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция и должно дополняться приемом антиагрегантов и статинов. У больных сахарным диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови - он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. Необходим также полный отказ от курения.
Все это в комплексе позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

Обзор подготовлен по материалам А.В. ПОКРОВСКОГО