Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием узелкового или диффузного гломерулосклероза.

Смерть от терминальной почечной недостаточности наступает у каждого второго инсулинзависимым и каждого четвертого-пятого больного инсулиннезависимым сахарным диабетом, поэтому ДН является наиболее опасным осложнением сахарного диабета (Шестакова М. В.).

В настоящее время принято считать, что основные пути профилактики и лечения ДН включают в себя:

1. Компенсацию углеводных нарушений.
2. Коррекцию функциональных почечных нарушений.
3. Воздействие на биохимические и структурные изменения почечных мембран.
4. Воздействие на вазоактивные факторы эндотелия сосудов и тромбоцитов.

1. Компенсация углеводных нарушений

Наиболее оптимальным уровнем компенсации углеводных нарушений при сахарном диабете, способным предотвратить развитие ДН, считают стойкое поддержание гликозилированного гемоглобина (HbA1c) не более 7,0% (при норме до 6,5%). При отсутствии возможности контролировать качество компенсации сахарного диабета по уровню HbA1c необходимо ориентироваться на показатели гликемии натощак и через 2 часа после еды.(натощак - не более 7 ммоль/л, после еды - не более 10 ммоль/л (Consenssus Guidelines, 1995).

Наилучшей компенсации углеводного обмена у больных ИЗСД наиболее часто удается достичь с помощью режима интенсивной инсулинотерапии, подразумевающей инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина продленного действия дважды в день. По данным DCCT, проведенным в США в период с 1985 по 1993 год, было показано, что у больных, находящихся на режиме интенсивной инсулинотерапии, была достигнута лучшая компенсация метаболических нарушений (HbA1c в среднем не превышал 7,2%) по сравнению с больными на традиционном режиме, что сопровождалось снижением частоты развития ДН в 2,0-2,5 раза.

У больных ИНЗСД - в частности глюренорм (глюренорм является единственным препаратов из группы сульфонилмочевины, который на 95% выводится из организма через билиарную систему, и только 5% через почки.)

2. Коррекция функциональных почечных нарушений

Показано, что если у больного сахарным диабетом повысилось артериальное давление и появился белок в моче, и он не получает антигипертензивного лечения, то "почечная смерть" у него наступит уже через 5-7 лет с момента появления протеинурии.

Установлено, что повышение систолического артериального давления более 150 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом сопровождается таким же риском формирования сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, развитие инфарктов, инсультов, атеросклероза сосудов нижних конечностей), как и повышение систолического артериального давления более 195 мм рт. ст. у больных, не имеющих сахарного диабета (W. Castelli, 1984).

Если больной получает традиционную антигипертензивную терапию (бета-блокатор и диуретик), то функционирование почек может продлиться до 10-12 лет.

Использование ингибиторов АПФ помогает замедлить прогрессирование ДН в 5-6 раз и нормальная функция почек может сохраниться более 20 лет (М. В. Шестакова). Эти препараты блокируют синтез мощного вазоактивного фактора ангиотензина-2, участвующего в развитии артериальной гипертензии, процессах склерозтрования органов и сненозирования сосудов. В настоящее время эти препараты признаны наиболее мощными нефро- и кардиопротекторами у больных сахарным диабетом и являются препаратами первого ряда выбора для лечения диабетической нефропатии, артериальной гипертонии и сердечной недостаточности при сахарном диабете.

В практику диабетологов всего мира широко вошли препараты каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл.

Механизм действия ингибиторов АПФ:

1. Расширение выносящей артериолы и тем самым снижение внутриклубочковой гипертонии.
2. Стимуляция роста мезангиальных клеток, стимуляция продукции ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев.

Кроме того, существенным преимуществом ингибиторов АПФ перед другими антигипертензивными средствами при сахарном диабете является то, что эти препараты не только не ухудшают углеводный и липидный обмен, но и в ряде случаев улучшают их, повышая чувствительность тканей к инсулину и снижая атерогенность сыворотки крови (М. В. Шестакова).

3. Воздействие на биохимические и структурные изменения почечных мембран

Как химическое вещество, глюкоза вступает в соединение с белками базальных мембран, изменяя их структуру и биохимический состав. В результате этих биохимических реакций БМ почек становятся рыхлыми, порозными, проницаемыми для молекул белка. Гипергликемия способствует нарушению синтеза гликозаминогликанов (в частности, гепарансульфата), составляющих основу структуры БМ и обеспечивающих селективную проницаемость клубочкового фильтра для белков. Утрата этих соединений сопровождается потерей отрицательного заряда БМ клубочков, в результате чего почечные мембраны становятся проницаемыми для отрицательно заряженных молекул альбумина. Вследствие этого развивается альбуминурия, а затем и неселективная протеинурия.