Макролиды наряду с аминопенициллинами претендуют сегодня на роль антибиотиков выбора в лечении внебольничной пневмонии, особенно нетяжелых ее форм. Надо сказать, что сегодня на российском рынке препаратов этого класса мы можем найти множество, среди них можно даже запутаться. Между тем, при всей их похожести представители этой группы антибиотиков имеют ряд принципиальных отличий друг от друга.

Вообще, в истории изучения макролидных препаратов можно выделить два этапа. Первый их них датируется 50-70-ми годами нашего столетия и связан с появлением эритромицина (1952 г.), в 1955 году появляется спирамицин (Ровамицин), чуть позже - олеандомицин, а в 70-е годы - джозамицин. Это было началом, перечисленные препараты называют сегодня "ранними" макролидами.

Тогда казалось, что спектр клинического применения макролидов довольно узок, поскольку было мало что известно о внутриклеточных возбудителях, в том числе и в пульмонологии. Статус макролидов с их уникальной внутриклеточной пенетрацией, накоплением и активностью в отношении внутриклеточной инфекции был еще не ясен, однако пришла пора осознания, что же такое внутриклеточная инфекция в интернологии. Стало ясно, что хламидии, микоплазмы и легионеллы - это чрезвычайно актуальные возбудители инфекций нижних, да и верхних дыхательных путей, что H.pylori - это один из ключевых факторов язвообразования и хронического гастрита типа В, что - это один из возбудителей инфекционных заболеваний ЖКТ, что Ureaplasma urealitica - возбудитель инфекций мочевыводящих путей, что существует целый ряд других внутриклеточных возбудителей, ответственных за развитие реактивных артритов. Этот большой набор инфекций нужно было чем-то контролировать. В то время в качестве препаратов выбора в контроле внутриклеточных инфекций были известны только тетрациклины.

После появления макролидов, когда выяснилось, что потребность в этих антибиотиках очень велика, а также когда выявились неудобства эритромицина и олеандомицина, пришло осознание необходимости глубокого исследования макролидов. Бум на макролиды, который приходится на 80-90-е годы, родил целое созвездие блестящих "новых" макролидов: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин/мидекамицин ацетат, диритромицин.

Сходство всех макролидов основано на том, что у них:

• единый механизм действия, поскольку все они реализуют свое антимикробное действие, связываясь с 50 субъединицей рибосом. Вмешиваясь в синтез белковых молекул микробной клетки, они оказывают и бактериостатическое, и бактерицидное действие;
• в целом близкие спектры активности;
• близкие механизмы резистентности (исключая 16-членные).

Различия препаратов группы макролидов касаются:

• фармакокинетических характеристик;
• особенностей антибактериальной активности;
• переносимости;
• взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Уже на этапе конца 70-х -начала 80-х годов врачей стали объективно не устраивать некоторые из "ранних" макролидных антибиотиков и прежде всего эритромицин. Спиромимицин и джозамицин по своим характеристикам расположены ближе к "новым" макролидам, однако они имели узкое позиционирование и оказались неизвестными абсолютному большинству врачей во всем мире. Поэтому представление о макролидах в основном связывалось с эритромицином и олеандомицином.

Недостатками эритромицина являются:

• нестабильное всасывание в ЖКТ - знаменитая, ставшая притчей во языцех, кислотолабильность, обусловливающая неадекватное, а зачастую непредсказуемое всасавание и непредсказуемую биодоступность. Таким образом, четко определиться с режимом дозирования, предписав пациенту принимать определенное количество таблеток в сутки, было нельзя, поскольку не было гарантии того, что и тканевые, и сывороточные концентрации препарата будут находиться примерно на одном уровне, превосходящем МПК для предполагаемых респираторных патогенов;
• влияние пищи на биодоступность, впрочем этого порока не удалось избежать зачастую и при создании "новых" макролидов;
• частое развитие нежелательных побочных реакций со стороны ЖКТ. Если пациент принимает эритромицин, а тем более в адекватной дозе (0,5-1,0 г 4 раза в сутки), то после приема практически первой дозы у него появляются неприятные ощущения в эпигастрии, порой тошнота, рвота, диарея. Это не признак дисбактериоза, это проявление мотилиноподобного действия макролидных антибиотиков, т.е. их прокинетической активности. Дело в том, что эритромицин и эндогенный пептид мотилин, обладающий свойством активизировать моторику ЖКТ, удивительным образом похожи друг на друга по химической структуре. Назначая эритромицин не как антибиотик, а в хирургической практике у больных с паретическим поражением ЖКТ, добиваются улучшения или оптимизации моторики кишки после перенесенного оперативного вмешательства или длительной иммобилизации;
• частое и порою выраженное взаимодействие с теофиллином, карбамазепином и др. Это проблема, возникающая из взаимодействия макролидов и теофиллина с ферментами цитохрома Р450. В результате эритромицин не предполагает одновременность назначения его с теофиллином без угрозы передозировки последного.

Что касается оеандомицина, то это тот препарат, который следует изъять из всех фармакопей и формуляров, потому что ко всем недостаткам, характерным для эритромицина, он характеризуется отсутствием эффекта в отношении внутриклеточных возбудителей. Т.е. того, чем для нас ценны и безусловно интересны макролидные антибиотики - их уникальным внутриклеточным проникновением и контролем внутриклеточных инфекций - олеандомицин лишен совершенно. Кроме того, препарат в целом переностися существенно хуже, чем эритромицин.